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鎮寧自治縣醫療保障局2020年度半年工作總結報告

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半年來,在縣委、縣人民政府的正確領導下,在上級業務部門的悉心指導下,全局干部職工認真學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想,堅持以人民為中心的發展理念,以高質量服務為目標,緊緊圍繞醫療保障扶貧、打擊欺詐騙保、化解支付風險、維護醫保基金安全、確保重大民生保障方面等工作重點,積極履行服務、管理、宣傳職能,不斷創新管理機制和提升服務能力,各項工作取得了明顯成效,現將我局工作開展情況總結如下:

一、工作開展情況

(一)進一步加強隊伍建設,明確責任分工。根據工作需要,結合我局實際,科學編制鎮寧自治縣醫療保障服務中心“三定”方案,嚴格按照“三定”規定厘清內設機構設置和人員編制、中層職數等配備,做到有據可依、合理規范。選強配齊下屬單位縣醫療保障服務中心班子,協助局分管領導管理相關股室及工作,確保各項工作高效有序運轉。

(二)加強組織領導、完成全年目標任務。

一是超額完成城鎮職工基本醫療保險征繳任務。2020年我縣城鎮職工基本醫療保險16500人,截止2020年5月31日實際完成17303人,超額完成803人;

二是超額完成2020年城鄉居民基本醫療保險參保任務。2020年我縣城鄉居民基本醫療保險任務數是300659人,截止2020年5月31日,全縣城鄉居民基本醫療保險完成301249人,超額完成590人。

(三)狠抓醫療保障扶貧、助力脫貧攻堅工作。

一是加強部門聯動,確保“三重醫療保障政策”落實到位。與縣扶貧辦保持動態聯系,做好建檔立卡貧困人員的動態銜接管理,確保建檔立卡貧困人員應保盡保,截止2020年5月31日,建檔立卡貧困人口88800人,已參保人88750,其中在貧困人口認定地參加城鄉居民醫保的87531人,大學生隨校參保181人、外出務工異地參保或參加其他醫保的1042人。除因死亡、參軍、服刑,扶貧信息重復、婚出等合理化原因未參保的46人外,當期建檔立卡貧困人口實現動態應保盡保。嚴格執行三重醫療保障政策,完善基本醫療保險、大病保險和醫療救助“三重保障線”,實現了縣、鄉定點醫療機構建檔立卡貧困人員的門診、住院“一站式”報銷結算。截止5月31日全縣建檔立卡醫療保障受益4697人(次),共支出2357.02萬元。

二是緊盯宣傳引導。為進一步加大醫保扶貧政策業務培訓力度,提升政策解讀力度。落實政策上墻、政策入戶、結算單入袋,強化宣傳貫徹,引導群眾對醫保政策正確理解、合理預期,全面調動參保積極性,全面宣傳基金互助共濟功能,引導社會各方面統一思想認識,營造良好醫保扶貧工作氛圍,提高群眾知曉率。2020年1月17日,我局對鄉鎮醫療保障經辦機構及各定點醫療機構進行城鄉居民基本醫療保險政策經辦業務工作培訓;2020年4月,我局制定下發《鎮寧自治縣醫療保障局醫保扶貧“沖刺90天打贏殲滅戰”工作方案的通知》(鎮醫保通〔2020〕17號),并由兩名副局長帶隊下沉各鄉鎮(街道)開展督查指導工作;2020年5月9日,局班子及全體黨員到我縣環翠街道田關村易地扶貧搬遷點入戶宣傳醫保政策,并了解醫療保障政策知曉情況;2020年5月21日,我局組織召開了“大戰90天打贏脫貧攻堅殲滅戰”暨“打擊欺詐騙保維護基金安全工作”推進會。

三是做好醫療保障信息業務編碼工作,提升醫療保障服務運行質量。根據國家醫療保障局的安排部署,按照“統一分類、統一編碼、統一維護、統一發布、統一管理”的總體要求,將醫療保障編碼標準統一為新時期醫保信息交換的通用語言。搭建統一的動態維護平臺,實行“縱向全貫通、橫向全覆蓋”,形成自上而下、統一規范的醫保信息業務編碼體系,提升醫保業務運行質量和決策管理水平,發揮信息標準化在醫保管理中的支撐和引領作用。2020年4月2日,在市醫療保障局的精心組織及悉心指導下,我局及時完成了全縣醫療保障基本信息維護及醫藥機構的信息業務編碼維護工作。2020年4月13日,我局在縣中醫院新大樓七樓組織全縣62家定點醫藥機構進行培訓,各定點醫藥機構于2020年4月20日前全部完成了基本信息維護工作,其中,23家醫療機構完成了本單位的基本信息錄入及382名醫師、494名護士共計876名醫護人員的基本信息錄入工作;39家藥店完成了本單位的基本信息及39名藥師的基本信息錄入。初步完成了我縣的信息平臺搭建工作,為下一步國家醫保局“統一分類、統一編碼、統一維護、統一發布、統一管理”安排部署工作奠定了基礎。

(四)加強醫保基金監管。

一是開展對定點醫藥機構的稽核工作。對175家定點醫療機構申報城鄉居民基本醫療費用進行審核,截止2020年5月31日,審核 383267人次,總費用 9439.29萬元,補償費用5700.10萬元;其中普通門診31701人次,總費用184.54萬元,補償費用123.86萬元;慢性病2761人次,總費用37.65萬元,補償費用21.79萬元;重大疾病門診79人次,總費用3.02萬元,補償費用2.05萬元;普通住院16515人次,總費用8613.10萬元,補償費用5024.13萬元,重大疾病267人次,總元,補償費用515.11萬元;住院分娩642人次,總費用146.60萬元,補償費102.26萬元;單病種住院112人次,總費用37.96萬元,補償費用28.71萬元;門診次均費用68.98元,住院次均費用5352.79元,縣域內就診率92.70%。對5家職工定點醫療機構申報醫療費用進行審核,截止2020年5月31日,審核住院總964人次,總費用414.01萬元;統籌支付費用312.84萬元,公務員補助支付費用8.26萬元;門診8336人次,總費用72.97萬元,個人賬戶支付72.80萬元。審核零星報銷191人次,總費用?126.24萬元,統籌支付71.42萬元,大病醫保支付3.7萬元,公務員補助1.4萬元。對全縣39家定點藥店1至3月份刷卡費用進行支付,共計支付49097人次,金額499.33萬元。

二是嚴格做好定點醫藥機構管理。按照醫保定點醫療機構和零售藥店考核辦法,對全縣所有定點醫藥機構的基礎管理、業務管理、信息管理、費用控制、政策宣傳、服務管理等六個方面的工作進行綜合考評,確保縣醫療保障局組建后醫療服務的連續性、持續性及規范性,進一步增強了定點醫藥機構在履行協議過程中的自律意識,著力凸顯醫保服務協議在兩定管理中的重要作用。截止目前,開展全縣范圍內督查56次,涉及醫藥機構44家;行政處罰2家;接舉報投訴2次,調查處理2次。按規定扣減2.25萬元返還新農合基金,扣除違約金24.5萬元上繳縣財政非稅收入戶。方便老百姓看病,協同衛健局督促指導全縣村衛生室開展城鄉居民基本醫療保險報銷服務。截止目前,全縣15個鄉鎮(街道)185個村衛生室都能開展城鄉居民醫療保險報銷業務。截止2020年5月31日,我縣已有152家村衛生室發生城鄉居民基本醫療保險業務信息數據,切實解決貧困人員有地方看病、看得起病,保障參保人員權益。

(五)加強疫情防控。一是作為疫情防控工作領導小組中的后勤保障組,為全縣的疫情防控工作提供后勤保障服務,配合后勤保障組統籌疫情應對期間財政資金及各項相關物資的保障工作,確保疫情處置期間應急物資保障充足;二是安排部署全局疫情防控工作,制定下發《鎮寧自治縣醫療保障局關于新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控期間開展醫保業務工作的通告》,按照“不見面辦”、“及時辦”、“便民辦”的原則轉到線上辦理相關業務,在服務大廳醒目處張貼《公告》,并通過微信、QQ等信息平臺對外進行公告,進一步減少人員流動;三是向縣醫院預撥200萬以保證新冠狀病毒感染的肺炎患者就醫費用,以減輕醫院墊付資金困難;四是并協同鎮寧縣工行為在新冠狀病毒防控一線的醫務人員進行投保。

(六)加強自身建設,提高工作效率。

一是建設清廉醫保。繼續深入推進全面從嚴治黨向縱深發展,堅決維護以習近平同志為核心的黨中央權威和集中統一領導,增強“四個意識”,堅定“四個自信”,做到“兩個維護”。嚴格落實中央八項規定精神,堅決反對“四風”。扎牢制度籠子,構建不能腐的制度體系,以抓住權力為核心,強化制度建設,堅持真管真嚴、敢管敢嚴、長管長嚴;強化執紀監督、作風建設,突出基建監管,從嚴把住廉潔準入關;加強法紀教育,營造不想腐的清廉文化,加強黨性和法紀教育,樹立選人用人的正確導向,在全局形成以清為美、以廉為榮的價值取向。

二是加強黨建,引領醫保工作。制定2020年黨建工作計劃,定期開展好主題黨日活動,嚴格落實“三會一課”、黨員領導干部雙重組織生活等制度。嚴格落實黨建工作主體責任,切實轉變工作作風、壓實工作責任、強化服務意識,充分調動發揮機關黨員先鋒模范作用。

二、存在的問題

(一)信息化建設不到位。醫保經辦服務平臺向鄉鎮(街道)、村(社區)延伸不夠,還不能滿足群眾便捷的需求,還存在許多制約因素,需要不斷創造條件,改善設施,提升辦理服務能力。

(二)政策宣傳不深不透。因大部分城鄉居民參保群眾文化水平較低,自身意識不強,在異地就醫時未按規定進行轉診或其他客觀原因未得到現場結算,拿回參保地經辦機構報銷時因資料存在不完善的情況,造成患者或家屬來回跑。

三、下一步工作計劃

下一步,我局將在縣委、縣人民政府的堅強領導下,在上級業務部門的精心指導下,根據省、市、縣工作部署,圍繞中心、服務大局,扎實有力,有序推進,重點做好以下幾方面工作:

(一)著力推進城鄉居民基本醫療參保。一是突出重點、明確責任。建立完善部門聯動機制,強化各鄉鎮(街道)為責任主體,開展城鄉居民基本醫療保險回頭看,實現應保盡保。二是健全完善全民參保動態管理機制。進一步健全完善全民參保實時動態管理機制,加強與扶貧、民政、衛健等部門的信息數據互通,進一步開展回頭看,避免和減少重復參保、重復補貼、重復領取待遇現象,提高醫保基金使用效率。

(二)強化管控,嚴打欺詐騙保行為。醫保基金是人民群眾的“救命錢”,嚴厲打擊欺詐騙保行為,加強醫保基金監管,對欺詐騙保行為出重拳、下狠手、嚴厲打擊,真正形成不敢騙、不能騙、不想騙的高壓態勢。醫保基金運行鏈條長,涉及的層次、部門、環節較多,基金管理存在潛在風險,需要進一步明確政府相關部門職責,下一步,我局將加強部門溝通、協作,構建內部監管和外部監管相結合的監管機制。

(三)及時研判,做好醫療保障扶貧。緊扣基本醫療保障政策,堅持現行脫貧標準,按照“四個不摘”的要求,發揮好醫療保障扶貧關鍵作用,解決好“因病致貧、因病返貧”突出問題,確保貧困群眾患病有人治、治病能報銷、大病有救助,力阻“病根”變“窮根”,切實鞏固提升脫貧成果。

(四)抓好定點醫藥機構的管理服務工作。修訂完善協議管理文本,不斷強化協議管理,推行定點醫藥機構誠信互認,加快建立定點醫藥機構基礎數據報送、“一票否決”退出機制,切實規范定點醫藥機構服務行為。我局將當好定點醫藥機構的選擇者,把服務規范、醫術精湛的醫藥機構納入醫保定點范圍。

(五)進一步簡化辦理流程,切實提高醫療保障服務。進一步健全完善醫保管理機制,將服務延伸至定點醫療機構。完善系統平臺,助推“互聯網+醫保”服務,切實優化醫保便民服務措施。

(六)進一步加強自身建設,切實提升服務水平。繼續加強學習,促進業務能力水平提升。建立多元化的學習培訓機制,通過工作例會,以會代訓,開展互幫互學、骨干領學、集中培訓等方式,及時組織開展醫保領域法規政策的系統化學習,加快知識更新,爭取讓每位同志都盡快適應醫保工作新要求,成為醫保政策的行家里手。

鎮寧自治縣醫療保障局

2020年6月11日

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